Author: КонсультантПлюс

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 5
к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения
ТИПОВАЯ ФОРМА
заявки о заключении договора на подключение
(технологическое присоединение) существующей
и (или) проектируемой сети газораспределения
к сетям газораспределения
ЗАЯВКА
о заключении договора на подключение (технологическое
присоединение) существующей и (или) проектируемой
сети газораспределения к сетям газораспределения
1.  	.
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя – юридического лица)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц и дата ее внесения 
в реестр  	.

3. Место нахождения заявителя – юридического лица и его почтовый адрес
	.
(индекс, адрес)
Телефон, факс, адрес электронной почты заявителя (иные способы обмена информацией)
	.

4. В связи с утверждением программы газификации  

	,
(наименование и реквизиты программы газификации)
реконструкцией сети газораспределения (с указанием обоснования ее проведения) (указывается нужное)
прошу направить договор на подключение (технологическое присоединение) сети газораспределения  

	,
(наименование сети газораспределения по программе газификации; сети газораспределения, подлежащей реконструкции, – указать нужное)
расположенной по адресу:  

	.
(место нахождения сети газораспределения по программе газификации; место нахождения существующей сети газораспределения, подлежащей реконструкции, – указать нужное)
5. Планируемая величина максимального объема транспортировки газа в точке подключения составляет  	куб. метров в час.

6. Дополнительная информация  	.
(заполняется по инициативе заявителя)
7. Результаты рассмотрения заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления)  	.
(на адрес электронной почты, СМС-сообщение на телефон, заказным письмом 
посредством почтовой связи по адресу)
Приложения ^*:

^* К настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 115 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. № 1547 «Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».

1.  

2.  

3.  

4.  

Заявитель
| / | подпись
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | |

« | | » | | 20 | | г.
М.П.

(контактный телефон)